Over Kanseri
Over kanseri jinekolojik maliniteler içinde önde gelen ölüm nedenidir. Kadın populasyonunda kanserden ölümlerde 7. sıradadır ve tüm kanser ölümlerinin % 5’ inden sorumludur (28). Over tümörleri peri ve postmenopoz dönemdeki kadınlarda görülür, tanı konulduğunda ortalama yaş 63 olmakla birlikte 60-70 yaşları arasında en yüksek insidansta izlenir, bununla birlikte azımsanmayacak miktarda vaka premenopozal dönemde görülür (28). Over tümörlerinin çoğu ileri evrede (evre III ve IV) tanı almaktadırlar, erken evreler tesadüfen yakalanmakta ve tüm over kanserlerinin sadece % 10’ luk kısmını oluşturmaktadırlar (28,29). Uzun dönemde osteoporoz veya kardiyovasküler hastalığın önlenmesi bu hastalarda son derece önemlidir. İyi ve kaliteli yaşamı garanti altına almak için sıcak basması ve vajinal atrofi gibi östrojen eksikliğine bağlı erken semptomların azaltılması büyük önem arz etmektedir.
HRT’ nin epitelyal over kanseri olan kadınlarda kanser oluşumunu başlatıcı ve ilerletici etkisi olduğuna dair kesin kanıtlar yoktur. HRT kullanımı ve over kanseri riski arasındaki ilişkiyi değerlendiren iki meta-analiz farklı sonuçlar göstermiştir (30,31). İlk çalışmada HRT kullanan kadınlarda over kanserinin rölatif riskinde (RR) artış izlendi( RR=1.1; 95% CI 0.9-1.3) (31); diğer çalışmada ise küçük ama anlamlı risk rapor edildi (RR= 1.15;%95 CI 1.05-1.27) (30).
Bazı gözlemsel çalışmalar (32,33) HRT kullanımı ile korele over kanseri riskinde artış rapor etmektedir. Buna karşın, Kadın Sağlığı Çalışması (6), plasebo kullanan grup ile karşılaştırıldığında kombine HRT ile tedavi edilen kadınlarda over kanserinde anlamlı olmayan insidans artışı gösterdi ve tanı anında hastalığın evresi veya histolojik tipi ile korelasyon yoktu. Östrojen tedavisi sonrası over kanserli hastaların prognozunu değerlendiren güvenilir sonuçlu sadece 3 çalışma vardır. Eeles ve ark.(34) östrojen tedavisi alan 78 kadınla 78 kontrolü karşılaştırdı; tedavi cerrahi sonrası ortalama 4 aylık periyot sonrasında başladı. Hastalıksız yaşam ve hastalık nedeniyle ölümün rölatif riski her iki gruptada benzerdi (RR =0.73;95% CI 0.44-1.20).
Bir Slovak çalışmasında evre I-III over kanserli her hasta östrojen ile tedavi edildi, aynı evredeki tedavi edilmeyen iki hasta ile karşılaştırıldı. İki gruptada benzer hastalıksız yaşam ve sürvi izlendi (35). Guidozzi ve Daponte(36) ortalama 4 yıl süresince östrojenlerle tedavi edilen 56 hasta ile ortalama yaşı 59 olan tedavi verilmeyen 66 kadını karşılaştırdı.İki gruptada hastalıksız yaşam ve sürvi benzerdi, en sık rekürrens evre III hastalarda izlendi (36).
Bu bilgi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile over kanseri riskindeki azalmanın gözlenmesi ilede desteklenmektedir. Bununla birlikte, unilatetal ooferektomi ile tedavi edilen evre I over kanserli hastalar, bilateral ooferektomi ile tedavi edilenlenlerle karşılaştırıldığında rekürrens hızında artış saptanmamıştır. Ayrıca, östrojenlerin sessiz epitelyal over kanser hücrelerini uyardığını ileri süren hipotezi destekleyen deneysel bir veri olmadığı gibi epitelyal over kanserlerinde hormonal reseptörlerin klinik rolü hakkındada kanıt yoktur.
Bugünkü bilgilerimize göre, HRT’ nin tümör evresinden bağımsız olarak over kanseri için tedavi edilen kadınlarda kullanılmamasını gerektiren bir neden gösterilmemektedir.
SERVİKAL KANSER
Skuamöz servikal kanser cerrahi sonrasınsda menopozal şikayetleri olan kadınlara HRT kullanılmaması genelde kabul görmemektedir (37,38). Aslında günümüzde HRT kullanımı ve servikal kanser arasındaki ilişki asla kanıtlanmadı (39,40). Bununla birlikte , neoplastik dokuda östrojen reseptörlerinin bulunmasına rağmen skuamöz servikal kanserin östrojenlere duyarlı olduğu düşünülmemektedir. Ploch (41) HRT ile tedavi edilen evre I-II servikal kanserli 80 kadını tedavi verilmeyen 40 kadın ile karşılaştırdı, sürvi ve hastalıksız yaşam süresi açısından 5 yıllık dönemde anlamlı değişiklik izlenmedi, hatta HRT alan grupta daha az radyoterapötik komplikasyon görüldü.
Geçen yıllar içerisinde, servikal adenokarsinoma oranında artış olmuştur (servikal kanserlerin % 15’i) (42). Bazılarına göre, bu histolojik tip endometriyal karsinomadakine benzer bir biçimde östrojen stimülasyonuna bağımlıdır. Genel populasyonda yapılan vaka kontrollü bir çalışmada HRT kullanımı adenokarsinoma için 2.1( %95 CI 0.95-4.6 )rölatif risk ile ilişkiliyken bu skuamöz hücreli karsinom için 0.85’ dir ( %95 CI 0.34-2.1 ) (43). Sadece östrojen alan vakalarda risk daha yüksekti: adenokarsinom için RR 2.7 ( % 95 CI 1.1-6.8 ) buna karşın skuamöz hücreli kanser için 0.86’ idi ( % 95 CI 0.26-2.8 ) .Kombine tedavide adenokarsinoma için rölatif risk 1.1 ( %95 CI 0.26-5.0 ) (43).
Bu veriye göre, bu hastalarda tedavi yaklaşımı endometriyal adenokarsinom için uygulanan ile aynı olmalıdır.
TUBAL,VULVAR ve VAJİNAL KANSER
Bu konu hakkında az sayıda bilgi vardır. Bu dokularda östrojen, progesteron ve androjen reseptörleri identifiye edilmelerine rağmen, vulvar ve vaginal epitelin östrojene karşı duyarlı olmadığı kabul edilmektedir (7). Epidemiyolojik çalışmalarda, menopoz döneminde kullanılan östrojen veya hastanın reprodüktif hikayesi ile in situ yada invaziv vulvar ve vajinal tümörler arasında ilişki gösterilememiştir (39,40). Vaka kontrollü bir çalışmada, östrojen kullanan kadınlarda vulvar karsinom gelişimi rölatif riski insitu için 1.2 ( % 95 CI 0.7-2.1 ) invaziv kanserler için ise 1.2’di ( %95 CI0.6-2.3 ) (44). Benzer sonuçlar bir İsveç çalışmasındada rapor edildi, HRT alan kadınlarda hem vulvar hemde vajinal kanser için rölatif risk 1.2’ idi ( %95 CI 0.7-1.8 ) (45).
Genel populasyonla aynı endikasyonlarla, vulvar veya vajinal kanser için tedavi uygulanan kadınlarda HRT kullanımının kontrendike olmadığına inanılmaktadır (37).
SONUÇ
Jinekolojik malinitelerin tedavisi sonrasında gelişen iatrojenik menopoz fertil dönemdeki kadınların yaşam kalitesini kötüleştirir ve uzun dönemde kardiyovasküler hastalık ve osteoporotik kırık insidansında artış ile sonuçlanabilmektedir. Bu kadınlar sıklıkla gece terlemesi , ateş basması, genital distrofi ve seksüel aktivitede zorluk gibi ciddi menopozal semptomlardan şikayetçidirler.
Günümüzde , jinekolojik yada meme kanseri hikayesi bulunan hastaların HRT tedavisi alıp alamayacakları devam eden tartışma konularındandır.
Skuamöz servikal kanser, vulvar ve vajinal kanserlerin HRT’ den etkilenmeleri olası görünmemektedir, bu tip kanserler nedeniyle tedavi edilen hastaların menopozal semptomları için östrojen kullanmaları genelde kabul görmektedir. Ayrıca, Over kanseri tedavisi sonrasında HRT’ nin sürviyi olumsuz etkilediğine dair kanıt gösterilememiştir.
Korku ve belirsizlik hormon bağımlı endometriyal ve meme tümörleriyle ilişkilidir. Endometriyal kanser nedeniyle tedavi alan kadınlarda yapılan az sayıdaki klinik çalışmalar, cerrahi sonrasında verilen östrojenin, hastaların prognozunu kötüleştirdiği gösterilememiştir. Endometriyal kanser sonrasında östrojen kullanımın güvenilirliği kanıtlanmamış olsada, kar ve zarar hastaya detaylı olarak anlatılarak semptomatik vakalarda östrojenler verilebilir.
Meme kanseri hikayesi olan kadınlarda problem daha komplekstir. Endişe ekzojen hormonların gizli mikrometastazları aktive yada hızlandırabileceği veya sekonder tümör gelişimini destekleyeceği nedeniyledir. Ek olarak, erken evre hastalıkta bile rekürrens uzun bir zaman sonrasında olabilmektedir.
Klinik bilgiler kesin değildir. Çeşitli retrospektif ve vaka kontrollü çalışmalar östrojen kullanımının meme kanserli hastaların prognozu üzerinde olumsuz etkilere yol açtığını göstermekte yetersizdir. Ne yazık ki, randomize kontrollü klinik çalışmalar durdurulmuş ve HABITS çalışması tedavi almayanlar ile karşılaştırıldıklarında hormon tedavisi alan kadınlarda anlamlı artmış rekürrens riskini göstermiştir. Gelecek yıllarda, daha kesin sonuçlara varabilmek için ilave randomize klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu arada etkinliği kanıtlanmış alternatif bileşikler, meme kanserli hastaların menopozal semptomlarının tedavisi için verilebilir.