Gebelik ve Üriner sistem
Gebeliğe maternal adaptasyonda böbrekler ve idrar yolları önemli rol oynar. Bu adaptasyonu sağlayabilmek için üriner sistemde anatomik ve fizyolojik değişiklikler meydana gelir.
Anatomik değişiklikler:
Anatomik değişiklikler ilk trimesterde başlar ve postpartum 16 haftaya kadar kadar devam edebilir.
Üst idrar yolları:
• Postpartum IVP çalışmalarında böbrek uzunluğunda 1-1.5 cmlik artış saptanmış. Otopsi çalışmalarında ortalama böbrek ağırlığı gebe kadınlarda 307 gr gebe olmayan kadınlarda ise 259 gr olarak saptanmış. Gebelikte renal fonksiyonlarının artması renal hücre hiperplazisi ve proksimal tubül uzunluğunda artışa neden olur. Vasküler ve intertisyel volümün artışı da renal boyut ve ağırlıkta artışa katkıda bulunur.
•En önemli anatomik değişiklik üreterlerde olmaktadır. Bilateral renal kaliks, pelvis ve üreterlerde dilatasyonu ilk trimesterde görülmeye başlayabilir ve %90 kadında üçüncü trimester sonlarında ya da erken postpartum dönemde saptanır. %11 kadında değişiklikler kalıcı olur. Değişiklikler genelde sağda daha belirgin olur. Sağ renal pelvis ortalama 15mm (5-25mm) sol renal pelvis 5 mm(3-8 mm) olarak ölçülür. Uterusun sağa rotasyonu ve solda sigmoid kolonun sol üretere yastık etkisi yapmasından dolayı sağ üreter daha fazla dilate olur. Dilatasyonun çok erken dönemlerde de görülmesi mekanik faktörlerin yanı sıra hormonal faktörlerin de etkili olduğunu gösterir. Ayrıca idrar yapımında artış da dilatasyona neden olur. Genişlemiş üreterler 200 ml ekstra idrar tutabilir.
Alt idrar yolları:
• Gebelik sırasında fonksiyonel üretra uzunluğunda artış olur. Muhtemelen mesanenin yukarı ve öne doğru kayması nedeniyle olur. Üretranın kapanma basıncı artar.
• Mesane volumünde artış olur. 400 ml’den 450-650 ml’e kadar çıkar. Üçüncü trimesterde fetal başın angaje olmasıyla kapasitede azalma olabilir.
Fizyolojik değişiklikler:
Renal değişiklikler:
• Renal kan akımı ve GFR artar. 2. trimesterde GFR’de %40-65 artış olurken 3.trimesterde %15-20 azalma görülür. Renal kan akımında %50-85 artış olur.
• Renal vasküler resistansta azalma olur.
• Glukoz,aminoasid,protein ve suda çözünen vitaminlerin hiperfiltrasyonu
• Ürat ve kreatinine klirensinde artış olur.
• Pozitif sodyum dengesi
Kardiovasküler değişiklikler:
• Kardiak debide artış
• Sistemik vasküler rezistansta azalma
• Kan basıncında gebeliğin ilk yarısında azalma sonrasında artma görülür.
Sıvı dengesinde değişiklikler:
• Plazma osmalaritesinde 10 mosm/kg azalma (en düşük 10. gebelik haftasında)
• Toplam sıvı miktarında artma (ortalama 6.5 l)
• Plazma volümünde %40-50 artış
• Plazma albumininde azalma
• İdrar çıkısında artma
Asid-baz dengesinde değişiklikler:
• Hafif respitaruar alkoloz
• Kan PH’sında artış. (7.42-7.44)
• pCO2 azalma
• Bikarbonat reabsorpsiyonunda artış
Hormonal değişiklikler:
• Artmış klirens hızı
• Antinatriüretik hormon (minerolokortikoid, aldosteron, dezoksikotikosteron) seviyelerinde artış
• Plazma renin ve PRA aktivitesinde artış
• Serum atrial natriüreterik peptid seviyesinde artış
• Renal kallikrein atılımında artış
• Vasopressin sekresyonunda osmotik eşik değerlerde azalma
Laboratuar parametrelerinde değişiklikler:
• BUN, ürik asid, kreatinin seviyelerinde azalma. BUN 13 mg/dl’den 9 mg/dl kreatinin 0.7 mg/dl’den 0.5 mg/dl’e düşer. Gebelikte BUN 14 mg/dl’i kreatinin 0.9mg/dl’i aşarsa renal fonksiyon bozukluğundan şüphelenilir.
• GFR ölçümü için 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi kullanılır.
• Tam idrar tahlili aslında gebelikte değişmez. Ancak bir takım parametrelerin dinamik değişiklikleri nedeniyle farklı sonuçlar alınabilir. İdrar osmolaritesi gebelikte eğer böbrekler normalse normal sınırlar içinde olmalıdır. (1005-1026) Ancak anne ayakta iken alınan idrar daha konsantre sol lateral pozisyondan sonra alınan idrar saha dilüedir. Glukozuri ve proteinüri artmış atılım, maternal pozisyon gibi nedenlerle olabilir ve patolojik olmayabilir.
Gebelikte Üriner sistem hastalıkları
1) Üriner sistem enfeksiyonları
2) Renal hastalıklar
3) Ürolojik hastalıklar
4) Üriner inkontinans
Üriner sistem enfeksiyonları:
Gebelikteki fizyolojik değişiklikler idrar yolları enfeksiyonunu kolaylaştırmaktadır. Gebe kadında en sık rastlanan bakteriyel enfeksiyon idrar yolları kaynaklıdır. Nadiren hematojen yolla İYE olsa da en sık enfeksiyon yolu asendan yolla olmaktadır. Kadın anatomisi; üretranın kısa olması, vagina ve rektuma yakın olması ve cinsel ilişki enfeksiyonu kolaylaştıran faktörlerdendir. Mesanenin patojen ile inoküle olması her zaman kolonizasyon ve ya semptomatik enfeksiyona yol açmaz. Bakterinin virülansı ve idrar yollarının savunma mekanizmaları önemlidir.
İnsidans: Gebelikte Asemptomatik bakteriüri:%2-11
Akut sistit:%1-4
Akut pyelonefrit %1-2
Tanı:
1) idrar kültürü orta akım idrarında >100000 cfu/ml (colony forming unit)
Suprapubik ve ya üretral aspiratta >100 cfu/ml
2)İdrarın mikroskopik incelenmesi: Gram boyama ile tek alanda >3 bakteri sayılması
3) Lökosit esteraz ve nitrit ölçümü: ucuz ve basit bir testtir. Ancak sensitivitesi ve spesifisitesi %60-100 arasında değişmektedir.
4)Fitre-izolasyon testi (Bac-T-screen):1 ml idrarın süzülen miktarındaki bakteri ve sediment miktarı
5)Bioluminesans testi: Bakterial ATP miktarını ölçer.
Kültür dışı laboratuar testleri özellikle gebelikte idrar kültürünün yerine geçmemektedir. Semptomatik hastada false-negatiflik oranı %6-20 arasında değişmektedir. Gebe hastada mutlaka akut şikayeti olan hastadan kültür istenmelidir. Çünkü %10-15 pozitif kültürde kötü gebelik sonuçlarıyla beraber olan Grup B Streptokok üremektedir. Gebelikte asemptomatik bakteriüri %2-10 prevalans ile görüldüğünden yine bu grup hastada da kültür dışı testler tanı için kullanılmamalıdır.
Gebelikte İYE için riski arttıran durumlar:
Diabet
Orak hücre hastalığı
İdrar yolları ve müllerian anomalileri
Renal hastalıklar
Ürolithiasis
Hipertansif hastalıklar
Kronik analjezik kullanımı
Geçirilmiş İYE
Ciddi üreteral reflü
Genitoüriner grup b streptokok
Geçirilmiş çocukluk çağı enfeksiyonları
İYE etkenleri:
E.coli %60-80
Klebsiella pneumania- Enterobakter %3-5
Proteus sp %1-4
Streptococcus faecalis %1-4
Grup B streptococcus %4-8
Staphylococcus saprophyticus %1-3
Asemptomatik bakteriüri: Gebelikteki prevalansı %2-10 arasında değişmektedir. Gebe olmayan kadınlarda da aynı sıklıkta rastlanır. Asemptomatik kadında en az 2 kültürde 100000 cfu/ml bakteriüri saptanmalıdır. Prevalansını bir takım faktörler arttırmaktadır. Özellikler kronik piyelonefrit ve üriner sistem anomalileri olan kadınlarda daha sık görülmektedir.
Gebelikte asemptomatik bakteriüri önemli bir sağlık problemi olarak sayılmalıdır. Piyelonefrit, preterm doğum, hipertansiyon ile ilişkilendirilmiştir. Tedavi edilmemiş hastalarda ortalama %28 ( %16-65) oranında piyelonefrit gelişir. Tedavi edilmiş grupta ise bu risk %0-5 arasındadır. Gebelikte piyelonefrite dönüşüm daha fazladır.
Tedavide bir çok ilaç seçeneği vardır. Ancak ampirik tedavi sırasında E.colinin ampisillin direnci unutulmamalıdır. Nitrofurantoin 100 mg 7 gün, sefaleksin 500 mg bid 3 gün, trimetoprim+sulfametoksazol bid 3 gün tedavi seçenekleri arasındadır. Uzun süreli tedavilerin etkinliği 3 günlük tedavi ile benzerdir. Tedavi bitiminden 2 hafta sonra idrar kültürü ile kontrol edilmelidir. Antibioterapi ile %60-90 oranında sterilizasyon sağlanır.
Komplike asemptomatik bakteriüri üriner sistem anomalileri, asemptomatik renal enfeksiyonlar ve ürolithiasis ile ilişkilidir. Nadir organizmalar veya antibiotik direnci bu durumu düşündürtmelidir
Akut sistit: Gebelikte %1-4 oranında saptanır. İdrara sıkışma, sık idrara çıkma,dizüri ve suprapubik rahatsızlık gibi şikayetler saptanabilir. Bu şikayetler gebelerde sık karşılaşılan semptomlardır. En güvenilir bulgular dizüri ve hematüridir. Akut dizüri vaginit, vulvit, genital ülser, genital herpes gibi durumlarda labial veya perivaginal iritasyona bağlı olabilir. Hastanın semptomları erken doğum veya düşük tehditine benzer olduğundan pelvik muayene bu hastalara yapılmalıdır.
Sistit asemptomatik bakteriüri gibi gebelik sonuçlarının kötüleşmesine ve piyelonefrit insidansında artmaya neden olmaz. Bu fark hastanın şikayetlerinin olması nedeniyle erken tedavi nedeniyle olabilir.
Travay, doğum ve puerperal dönem akut sistit riskini belirgin olarak arttırmaktadır. Sık tuşe, kateterizasyon, üretra ve periüretral alanlara travma,doğumun 2. evresi esnasında fetal başın pompalayıcı etkisi nedeniyle periüretral flora mesaneye inoküle olur.
Tedavi ve neden olan patojenler benzerdir. Tedavi bitiminden 2 hafta sonra kültür tekrarlamalıdır. %20-30 oranında nüks görülmektedir.
Akut piyelonefrit:Gebelikte en sık görülen ciddi tıbbi komplikasyonudur. İnsidansı %1-2dir. %40-67’sinde bilinen asemptomatik bakteriüri bulunmaktadır. Gebelikte meydana gelen fizyolojik ve anatomik değişiklikler gebeyi piyelonefrit açısından daha riskli yapar. Piyelonefrit tanısı hastaların ¾’ünde antenatal dönemde, %5-10’unda travay sırasında %15-20’sinde postpartum dönemde konulur. Antepartum piyelonefrit genellikle 1. trimesterden sonra olur; %10-20 1.trimesterde, %45-70 2.trimesterde, %45 3. trimesterde saptanır. Gebeliğin ilerleyen haftalarında ve postpartum dönemde daha sık olmasının sebebi uterusun büyümesine bağlı parsiyel obstrüksiyon, doğum sırasındaki müdahaleler ve travmadır.
Akut piyelonefrit tanısı klinik başvuru ile konulabilir; 38 C’i aşan ateş, kostavertebral açı hassasiyeti, bulantı, kusma, üşüme titreme gibi bulgular akut sistitten ayırır. Sırt ağrısı ve üşüme titreme en sık semptomdur (%82). Sağ kostavertebral açı hassasiyeti sola göre daha fazladır. (%54 sağ -%16 sol)
En sık patojenler; %70-80 E.coli, %5 Klebsiella-enterobakter,%10 GBS hemokültürlerin%17’si pozitifdir. Böbrek enfeksiyonu böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir.%2 hastada serum kreatinin 1.1 mg/dl’in üzerindedir. Bu bozukluk böbrek üzerindeki toksik hasara bağlıdır. Uygun antibioterapiden 3-8 hafta sonra normale döner.
Endotoksinlerin bir çok sistem üzerindeki etkisi vardır; ısı düzenleyici merkezlerde dengesizlik ile üşüme titreme, kan hücrelerinin yıkımı (lökopeni,trombositopeni,anemi) hiperkoagulabilite (DIK), endotel hasarı (ARDS), kardiomyopati ve myometrial irritabilite (preterm doğum)
Septik şok ve ARDS gebelikte akut piyelonefritin %1-2’sini komplike eder. Geç dönemde hipotermi, solunum yetmezliği, mental konfüzyon ve koma görülebilir. Bu ağır tablo maternal ve fetal mortaliteye neden olabilir.
Piyelonefrit tanısı alan bütün kadınlar hospitalize edilmelidir. İdrar ve kan kültürü alındıktan sonra IV antibioterapi başlanmalıdır. (sefazolin 2gr q6h, ampisilin-sulbaktam 1 gr q6h, sefamandol2gr q8h veya mezlosillin q6h ) IV hidrasyon, idrar çıkışı takibi ve vital bulgu takibi yapılmalıdır.
Endotoksinler sitokin ve prostaglandin oluşumunu uyararak preterm kontraksiyonlara neden olur. Preterm kontraksiyonlar her zaman preterm doğuma neden olmaz. Çoğu antibioterapi ve hidrasyon ile durur. Ancak erken doğum tehditi olduğu düşünülen hastalarda tokolitik kontraendikasyon yoksa başlanmalıdır.
72 saatlik tedaviye yanıt vermeyen olgularda ayırıcı tanıda dirençli organizma, ürolithiazis, renal abse, komplet üreteral obstrüksiyon yada başka enfeksiyon kaynağı düşünülmelidir.
Ürolojik hastalıklar:
1) ürolitiasis
2) gebe uterus nedeniyle komplet obstrüksiyon
3) doğum sırasında alt üriner sistem yaralanması
4) geçirilmiş ürolojik cerrahi
5) renal transplantasyon
Ürolitiasis
Gebelikteki insidansı %0.03-%0.9
Gebelik riski artırmamaktadır. Gebelikte artan kalsiyum ve ürik asit atılımı teorik olarak taş oluşumunu artırmaktadır ancak bu idrar yapılımının artmasıyla dengelenmektedir.
Rekürren üriner sistem taşlarında primer renal hastalık (medüller sünger böbrek) transport hastalıkları (renal tübüler asidoz) veya metabolik hastalık (hiperparatiroidi) düşünülmelidir.
Bulantı kusma, her iki tarafı da etkileyen yan ağrısıyla başvuran hastada şüphelenilmelidir. Renal kolik ilk trimesterden sonra üreteral dilatasyon nedeniyle nadirdir.
Tanıda ilk seçenek ultrasondur. USG ile renal anomaliler ve üreteral dilatasyon saptanabilir. Ancak taşın saptanmasında sensitivite %34 spesifisite %86
IVP taşın saptanmasında çok daha etkilidir. Fetal radyasyon 0.4-1 raddır. IVP endikasyonları renal kolik ve makroskopik hematuri, 48 saatlik parenteral tedaviye rağmen pozitif kültür yada devam eden ateş,komplet obstrüksiyon bulgusudur.
Tedavide konservatif kalınır. Yatak istiratı, hidrasyon analjezik verilir. %70 hastada taş kendiliğinden düşer.Konservatif tedavi başarısız olursa cerrahi müdahale gerekir. Cerrahi prosedür taşın büyüklüğü ve lokalizayonuna bağlıdır. Genellikle sistoskopi ile retrograd stent yerleştirilmesi ve ya basket ekstraksiyonu uygulanır. Perkutaneöz nefrostoomi geçici bir prosedürdür. Nadir olarak da üreteolitotomi,pyletomi veya parsiyel nefrektomi gerekebilir.
Geçirilmiş ürolojik cerrahi:
Doğumsal üriner sistem anomalileri olup cerrahi olarak düzeltilmiş bir çok kadın gebe kalmaktadır. Uterusun büyümesi ile değişmiş pelvik anatomi nedeniyle enfeksiyon, obstrüksiyon ve sezaryen sırasında travma ihtimali artmaktadır. En sık ürolojik operasyonlar üriner diversiyon (ileal konduit ve üreterosigmoidostomi), augmentasyon sistoplasti, VUR nedeniyle yapılan üreteral reimplantasyondur.
Üriner diversiyon yapılan gebelerde preterm doğum%20-50, semptomatik İYE %15, üriner obstrüksiyon %10 ve intestinal obstrüksiyon %10 oranında görülür. Sezaryen endikasyonu verilirken obstetrik nedenler göz önüne alınır. Ancak üreterosigmoidostomi yapılan olgularda anal sfinkter bütünlüğü önemli olduğunda sezaryen önerilmelidir.
Augmentasyon sistoplasti yapılan hastalarda gebelikte veya vaginal doğum sonrasında inkontinans gelişebilir. Diğer problemler İYE, preterm doğum, obstrüksiyondur. Sezaryen özellikle mesane boynu ve artifisyel sfinkter konstrüksiyonu yapılan hastalarda önerilir.
Ürolojik cerrahi geçirmiş hastalarda erken doğum için obstetrik takip, profilaktif antibioterapi (nitrofurantain100 mg qhs) aylık BUN ve kreatinin takibi,üriner diversiyon ve mesane boynu/sfinkter cerrahisi geçirenler haricinde vaginal doğum,kompleks ürolojik cerrahi geçirenlerde örneğin augmentasyon sistoplastisi gibi perop üroloji konsültasyonu önerilir.
Gebe uterus nedeniyle komplet obstrüksiyon
Nadiren gebe uterus her iki üreteri tamamen obstrükte ederek azotemiye neden olabilir. Risk faktörleri önceki ürolojik cerrahi, unilateral renal agenezi, polihisroamnios, çoğul gebelik, over veya uterin neoplazi
Serum kreatinin yükselir (3.8-11.6 mg/dl) idrar sedimenti intrinsik renal hastalığı veya prerenal azotemiyi göstermez.
Doğum obstrüksiyonun tamamen açılmasını sağlar.
Termden uzak olan vakalarda sistoskopik üreteral stent, perkutan nefrostomi veya amnioredüksiyon öncesinde 12-24 saat konservatif tedavi denenmelidir.
Renal transplantasyon ve gebelik
Reprodüktif çağdaki kadınlarda dialize girenlerde 1/200 renal transplantlı hastalarda 1750 oranında gebelik oluşmaktadır.
Gebeliklerin %40’ı ilk trimesterde sonlanır. 28. gebelik haftasına ulaştıktan sonra %49’unda major komplikasyon gelişir ancak %92’sinde başarılı obstetrik sonuçlar alınır.
En önemli riskler hipertansiyon, preeklampsi, diabetes, enfeksiyon, gebelikte ve postpartum 3 ayda rejeksiyon, medikal nedenli gebeliğin sonlandırılması ve sezaryen ile doğumda artıştır.
Fetal riskler ise doğumsal ve gelişimsel defektler, intrauterin gelişme geriliği ve preterm doğumdur.
Doğum sırasında alt üriner sistem hasarları:
Uzun ve zor vaginal doğumlardan sonra veya operatif doğumlardan sonra üretra ve trigon hasarı nadir de olsa değişebilir. Günümüzde müdahaleli vaginal doğumlar azalırken sezaryen ile doğumlarda artış görülür. Sezaryen sırasında üreter hasarı ve mesane gövdesi zarar görebilir. Mesane yaralanması dörtten fazla uterin skarı olanlarda %1.5, sezaryen histerektomi sırasında %1.7 üreter yaralanması ise %0.09
Gebelikte Üriner inkontinans
Gebelik sırasında görülen inkontinansı yaş, inkontinans olması ve önceki doğumları etkilemektedir. Primipar kadınların yaklaşık üçte birinde görülmekte ve genellikle hafif seyretmektedir. Yeni inkontinans olgularının çoğunda şikayetler gerilemekte postpartum dönemde geçmektedir. Sadece çok az olguda daha hafif olarak postpartum dönemde de devam eder.
Gebelikte inkontinans gelişmesi ileride inkontinans gelişme riskini artırmaktadır